پایان نامه بررسی عوامل مرتبط با کسورات بیمه خدمات درمانی در بیمارستان های دولتی

چکیده

امروزه مراکز بهداشتی ودرمانی بالاخص بیمارستان ها بخش عمده ای ازمنابع تخصیص یافته به فصل بهداشت ودرمان را به خود اختصاص داده اند. بنابراین کنترل این منابع به منظور استفاده صحیح و کارآمد و جلوگیری از هدر رفتن آنها از وظایف مهم مدیریت به شمارمیرود. بیمارستان ها از مهمترین مراکز ارایه دهنده خدمات درمانی هستند . بنابراین بررسی چگونگی استفاده ازامکانات ومنابع موجود در این بخش ومیزان کارایی آنها دارای اهمیت بسزایی است. تحقیق حاضر با هدف شناخت علل کسورات بیمه ای (بیمه خدمات درمانی) در پرونده ی بیماران بستری بیمارستان های دولتی اردبیل صورت گرفته است . این تحقیق از نوع توصیفی  و از شاخه مطالعات میدانی است . جامعه آماری پژوهش را پرونده های کسور خورده بیماران بستری در چهار بیمارستان دولتی شهرستان اردبیل (امام خمینی، علوی، فاطمی و بوعلی) که به تعداد 11889 پرونده را شامل شده، تشکیل می دهند. حجم نمونه به تعداد 400 پرونده در هر یک از چهار بیمارستان تعیین گردید. گردآوری داده ها با استفاده از یک چک لیست استاندارد انجام گرفت. تجزیه و تحلیل داده ها با استفاده از محاسبه آزمون تحلیل واریانس و آزمون دانکن و با استفاده از نرم افزار SPSS صورت پذیرفت. یافته ها نشان دادند تفاوت معناداری بین علل کسورات در بیمارستان ها وجود دارد. یافته ها همچنین نشان دادند که در بخش دارو، رادیولوژی و آزمایشگاه بیمارستان ها دارای بیشترین کسورات بوده است.

کلمات کلیدی: کسورات بیمه ای، بیمارستان، اردبیل

1-1)مقدمه

امروزه حفظ و ارتقای سطح سلامت و تندرستی جامعه از امور مهم زیر بنایی، توسعه وپیشرفت جامعه در نظر گرفته شده و میل به توسعه اجتماعی، سیاسی و اقتصادی به مفهوم ارتقای سطح زندگی از اولویت های هر جامعه و آمال هر ملتی به شمار رفته و جزء لاینفک گرایش های تکامل انسانی می باشد. در عصر حاضر که سلامت انسانها از هر زمان دیگری در معرض صدمه ها و حوادث گوناگون قراردارد نقش مهم بیمارستان ها و مراکز درمانی در باز گرداندن سلامت آحاد جامعه به عنوان مراکز علمی و تخصصی در فرآیند مراقبت های درمانی بیش از پیش نمایان می شود.

در تمامی کشورها بیمارستان ها به عنوان منبعی اجتماعی حیاتی و ضروری تلقی می شوند که باید در راستای منافع جامعه اداره شوند. با عنایت به این ویژگی، مدیریت بیمارستان دارای یک مسئولیت اجتماعی برای تهیه و تدارک خدمات بهداشتی مورد نیاز در جامعه ، در سطح قابل قبولی از کیفیت و با کمترین قیمت و هزینه ی ممکن است. بین 50 تا 80 درصد منافع بهداشتی بخش دولتی در کشورهای در حال توسعه، توسط بیمارستان ها مصرف می شود. با درک بهتر و دقیقتر هزینه های مربوط به فعالیت های مختلف ، مدیران می توانند کارایی بخش ها و دپارتمان های بیمارستان و نیز خود بیمارستان را به عنوان یک کل و یک مجموعه اعتدال بخشند. همچنین راه های مربوط به هزینه ها می توانند به سیاست گذاران در تصمیم گیری درباره ی بهترین مراقبت درمانی ارایه شده در بیمارستان ها و نیز موازنه و معارضه بین خدمات پیشگیری و خدمات درمانی اولیه و ثانویه کمک کنند(محمدی و همکاران، 1392).

در وضعیت کنونی که بسیاری از بیمارستان ها در تنگنای مالی قرار دارند، کسورات بالای بیمارستانی به هیچ وجه مورد پذیرش مدیران نیست. چون این مساله باعث پایین آمدن کیفیت خدمات و در نهایت نارضایتی بیماران از بیمارستان خواهد گردید(خرمی و همکاران، 1392).

با افزایش هزینه های بخش بهداشت و درمان، سیاست گذاران بخش سلامت بر پرهزینه ترین بخش خدمات یعنی خدمات بیمارستانی تمرکز می کنند. خدمات بیمارستانی تقریبا نیمی از هزینه های کل بخش بهداشت را به خود اختصاص می دهند. بنابراین ارتقا کارایی این خدمات از طریق کاهش هزینه ها و استفاده از ظرفیت های بالقوه موسسات بهداشت و درمان ضروری به نظر می رسد(فکاری و همکاران، 1389).

1-2) بیان مساله

بین 50 تا 80 درصد منابع بهداشتی بخش دولتی در کشورهای درحال توسعه توسط بیمارستان ها مصرف می شود. با درک معتبر و دقیق تر هزینه های مربوط به فعالیت های مختلف ، مدیران می توانند کارایی بخش ها و دپارتمان های بیمارستان و نیز خود بیمارستان را به عنوان یک کل و یک مجموعه اعتدال بخشند . همچنین داده- های مربوط به هزینه می تواند سیاستگذاران را در تصمیم گیری درباره بهترین مراقب درمانی ارائه شده در بیمارستان ها و موازنه و معارضه ی بین خدمات پیشگیری و خدمات درمانی اولیه و ثانویه کمک کند(توکلی و همکاران، 1385).

از آنجایی که بیمه نمودن افراد در دستور کار دولت قرار دارد ، روز به روز بر تعداد بیمه شدگان افزوده می شود و افزایش درآمد نیز از طرفی متکی به موسسات طرف قرار داد می باشد . اما به دلایل مختلف از جمله درج خدمات اضافی و غیر ضروری توسط بیمارستان های دولتی که مورد قبول بیمه گر نیست ، در بازپرداخت بهای صورت حساب های بیمارستانی طرف قرار داد کسوراتی را اعمال و از این طریق ، بخشی از درآمد از طریق کسورات به هدر می رود که زمینه ساز نارضایتی بیمارستان های طرف قرار داد شده است و تاخیر زیاد در بازپرداخت مطالبات آنها نارضایتی را تشدید می کند. از این رو ، مساله ی میزان و علت کسورات مهم تلقی می شود : به نحوی که هم موجب اطلاع و آگاهی دست اندرکاران مراکز درمانی، داروخانه ها و مدیریت مربوط می شود و هم باعث بالا رفتن درآمد مراکز می گردد و نیز سبب می شود یک اعتماد متقابل بین طرفین قرارداد ایجاد شود.

مستندسازی پرونده ها به تعیین مقدار بازپرداختی که بیمارستان از سازمانهای بیمه دریافت می کند، کمک می نماید. پرونده ی بیمار در هنگام ترخیص باید به طور کامل خدماتی را که به بیمار ارایه شده است ، مستند کند و نشان دهد که این خدمات برای بیمار لازم و مناسب وضعیت وی بوده است. نقص در این مستندات به طور مستقیم بر روی باز پرداخت تاثیردارد(محمدی و همکاران، 1392).

هدف از این پژوهش نیز یافتن مشکلاتی است که طرفین این رابطه با یکدیگر دارند چراکه کنترل و حل مشکلات بین  بیمارستان ها و سازمان های بیمه گر و وجود یک ارتباط کارا و موثر می تواند هم برای بیمارستان مفید باشد چراکه این مشکلات می تواند باعث ضرر و زیان مالی برای بیمارستان شود و همچنین برای سازمان های بیمه گر جهت دفاع از حقوق بیمه شده و جلوگیری از خسارات مالی و داشتن کارایی و بهره وری در منابع اش مفید باشد و هم به کنترل هزینه های نظام سلامت کمک کند و بعد از شناخت انواع مشکلات ، ارایه مدلی کاربردی ، جهت مرتفع کردن آنهاست.

 براي دانلود متن کامل پايان نامه اينجا کليک کنيد.